Identité

Nom

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Mutuelle

Organisme

Type de contratIndividuelCollectif (entreprise)Je ne sais pas

La dépense concernée

Nature de la dépenseConsultation généralisteConsultation spécialistePharmacie (médicaments remboursables)Analyses de biologie médicaleExamen de radiologieOptiqueDentaireHospitalisationAutre

Secteur du praticienSecteur 1Secteur 2OPTAMOPTAM-COJe ne sais pas

Date des soins

Montant facturé (€)

Montant remboursé Sécu (si connu, €)

Montant remboursé mutuelle (€)

Ce qui semble incohérent (champ libre)

Régime particulierAucunRégime local Alsace-MoselleAutre régime particulier

Documents disponibles

Décompte de remboursement Sécurité sociale

Décompte de remboursement mutuelle

Tableau de garanties du contrat (obligatoire)

Facture / feuille de soins

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